Регистрационный № ____
от «____» ____________ 20____г.

Заведующему МБДОУ № 20 г. Азова
Киринозовой Н.А.._____________________________
(Ф.И.О.заведующего)

От ____________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее при наличии)

Проживающего по адресу:_______________________
_______________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Телефон:_______________________________________
E-mail:________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка _________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка ________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ номер _________, дата выдачи_____________
_______________ г., кем выдан______________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ № 20 г. Азова в группу _______________________________________
(общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 12 часовым
пребыванием детей
Дата приема на обучение: «______» _________________ 20_____ года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Основание: _____________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по договору
(продолжительность обучения по договору) ________________________________________
Режим пребывания ребенка: ________________________ дней; ________________________ часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
мать _______________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: ____________________________________
отец ________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________
опекун _____________________________________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): __________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места
жительства:________________________________________________________________ (адрес места
жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, ознакомлен (а)
К заявлению прилагаю:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ;
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
 документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
 свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка;
 документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
 документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности
(при необходимости);
документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства);
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г.
______________ /_________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я,________________________________________, даю согласие на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и
передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации,
участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим
договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен
персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к
нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона
от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю, что, давая такое согласие я
действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной
форме.
«_____»______________20____г. ______________ /_________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи